Включение препарата в ту или иную линию происходит на основании результатов клинических исследований. Есть препараты, которые имеют больший эффект в первой линии, а есть – в последующих. Каждый препарат внутри своей линии также имеет разные показания. Таким образом, в настоящее время имеются значительные ресурсы терапии метастатического рака почки.

При раке почки определены такие факторы. Наиболее широко используется модель стратификации риска по критериям Онкологического Центра Мемориал Слоун-Кеттеринг (MSKCC). Факторы включают:  высокий уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (в 1,5 раза > верхней границы нормы), высокий уровень кальция в крови (> 10 мг/дл  или 2,5 ммоль/л), снижение гемоглобина, время от момента установления диагноза до начала системной терапии менее года, плохое общее состояние. Пациенты, у которых отсутствуют вышеперечисленные факторы риска, относятся к группе благоприятного течения заболевания, пациенты с 1-2 факторами – к группе промежуточного течения, а с 3 и более факторами риска - к группе возможного неблагоприятного течения. В каждой из этих групп надлежит назначать препарат, который изучен и рекомендован для лечения пациентов с соответствующим прогнозом болезни, что положительно влияет на результат.

Гистологический тип почечно-клеточного рака относится к факторам, предсказывающим эффективность определенного вида терапии.  Рак почки можно разделить на 2 группы: светлоклеточный и несветлоклеточный. Несветлоклеточный вариант объединяет папиллярный, хромофобный рак и рак из собирательных протоков.  Известно, что, например, иммунотерапия не является эффективной при несветлоклеточном раке почки, а назначение таргетной терапии или химиотерапии (гемцитабин, капецитабин, доксорубицин) оказывается удачным. 

Различные молекулярные маркеры изучаются в качестве факторов для выбора эффективного препарата. Поиск таких маркеров является оправданным. Как показывает опыт лечения других опухолей, эффективность терапии одним и тем же препаратом может быть разной у пациентов с наличием или отсутствием маркера. Больше всего данных было получено по рецептору HER2/neu и раку молочной железы. Маркер настолько влияет на прогноз, что может быть включен в систему стадирования этой опухоли. Для рака почки наиболее интересными представляются молекулы СА IX, HIF, VEGF, молекула B7.

Мишени терапии – это различные факторы, влияние на которые приводит к гибели опухолевых клеток. 

Одним из новых направлений лекарственного лечения в онкологии является терапия против мишени – таргетная терапия. Основываясь на изучении путей развития опухолевой клетки на молекулярном уровне, создаются препараты, целенаправленно останавливающие тот или иной патогенетический механизм, способствующий развитию раковой клетки и затем опухоли. Чем больше становится известно о механизмах, тем больше появляется таргетных молекул. Сейчас проводится много исследований эффективности таргетных препаратов. Результатом многоцентровых исследований в Европе, США, России явилось внедрение в ежедневную практику онколога новых многообещающих лекарственных средств.

Для роста рака почки необходимо питание, которое осуществляется через образование кровеносных сосудов в опухоли. Это явление называется ангиогенез. Опухолевая клетка вырабатывает специальные ростовые сосудистые факторы, стимулирующие ангиогенез. С появлением сосуда к опухоли через кровь доставляются питательные вещества, начинается метастазирование. Ингибиторы ангиогенеза связываются с сосудистыми факторами-мишенями, блокируют их, тем самым, останавливая рост сосудов. Опухоль не получает питания, не может метастазировать, погибает или не развивается.

Мишенями иммунотерапии являются клетки иммунной системы, которые отвечают за противоопухолевый иммунитет. Стимулированные иммунные клетки находят раковые клетки по отсутствию одних молекул на ее поверхности или же по повышенному уровню образования других. В этот момент между иммунными клетками происходит взаимодействие. Все функции в системе иммунитета разделены. Часть клеток распознают антигены на опухолевых клетках и передают сигнал Т-лимфоцитам. Лимфоциты разрушают опухолевые клетки.   

Мишени терапии рака почки для различных препаратов представлены на рисунке >>. Красным цветом выделены таргетные препараты, блокирующие мишени, ответственные за деление опухолевой клетки и рост сосудов. Синим цветом выделены препараты, стимулирующие иммунную систему.